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商业保险补全民医保短板

发布时间:2019-10-09 22:01:34

  全民医保和商业医疗保险间应该是互补的关系,以住院补助为例,目前就只有商业保险能对此进行补贴,而全民医保不设此项。全民医保是最基本的医疗保障,市民可以在参与全民医保的基础上,再选择商业医保。

  ——市劳动和社会保障局医保处副处长伍锦明

  张先生一家是典型的广州双职工家庭,夫妻俩有一个3岁的女儿。28岁的张先生月入5000元左右,26岁的太太郭女士月入3000元,虽然夫妻俩都还年轻,一年都难得去一次医院,但本月起,广州推行了全民医保,每年只要支付2000元,一家便可以享受到相对完善的医疗保障了,张先生对此感到非常满意。

  张先生说,2000元仅仅是家庭年收入的2%多一点,却基本上能够满足一家人绝大部分医疗需求。平时家人中有个头疼脑热的,日常医疗门诊的那些“小钱”基本上从个人医保账户里就解决了,需要自己掏钱的地方很少。

  同为城镇职工的夫妻俩,如遇到大病需要住院,16万元以下都能享受报销80%-90%的待遇,超过这个额度,由于两人同时购买了重大疾病医疗补助,还可以享受最高达15万元的补助,个人仅负担5%-10%.

  3岁的女儿参加的是未成年人社会基本医疗保险,一年只要交80块钱,就可以享受到最高8万元的医疗保障,个人最多也只要负担医疗费用的40%,平时她有个感冒发烧的,到附近的社区卫生中心就医拿药,个人只要负担30%.

  从广州市卫生局公布的2008年一季度相关医疗数据中发现,今年一季度广州市民平均每天住院医疗费用为951元,平均每一出院人次的医疗费用平均为11235元,平均每次1万多元的住院费用,而广州全民医保就能够提供最高可达31万元的保障。花钱少,保障多,又不会像保险公司那样,有一套严密繁琐的审核程序,照此看来,商业保险似乎也要寿终正寝了。事实果真如此吗?

  太平人寿广东分公司保险规划师许耀认为,全民医保尽管有着很多优势,但也有自己的“短板”。对于那些经济条件较好,希望保障更为全面的个人和家庭来说,不妨补充一些商业医疗险。

  全民医保:优势不可替代

  和商业医疗保险相比,全民医保自有其不可替代的优势,主要体现在以下几点:

  ●保障只看金额不看病种。全民医保不看被保险人所患疾病的具体种类,只要医疗费用达到起付线,且所用的药物和治疗手段符合规定便能够给予保障;而商业健康险,特别是重疾险,基本上都有特定的保障病种,所患重疾在保险公司承诺保障的范围内才予以赔付。而出于成本考虑,某些高发、易发重疾保险公司常常不予保障。

  ●费用相对便宜。以享受城镇职工基本医疗保险的张先生为例,同样享受到20万元的保障,参加全民医保,他一年只需要支出1200元,仅仅是同样保额的商业重疾险保费的1/5左右。但这里需要注意的是,前面提到的商业重疾险也包含身故保障,但总体而言,商业医疗保险的保费还是比较高的。

  ●无拒保之虞。投保商业健康险,被保险人都需要进行体检,那些身体状况不好的人,有重大疾病史的人,都存在被拒保的可能;投保成功后,一旦出险,保险公司赔付保险金,保险合同随之终止,而且根据保险公司的惯例,这个人要想再投商业健康险将是难上加难,而全民医保则不存在这类问题。前面提到的例子中,医保基金为张先生支付了20多万元,这不影响他明年继续投保,继续享受同样的保障。

  商业保险:补短解高消费困境

  ●全民医保存在用药及治疗范围的限制。全民医保明确规定了所谓“两定三目录”(定点药店、定点医疗机构、《基本医疗保险药品目录》《医院诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》),只有在定点的医疗机构治疗,在定点的药店拿药,且所拿的药和所享受的医疗服务都在“三目录”上,全民医保才能予以保障。很多重大疾病或体质比较弱的患者,往往需要先进的药物、治疗手段和检测方法,而它们的价格往往又比较昂贵,偏偏这又是全民医保报销范围之外的,这时,商业重大疾病保险便能派上用场。

  ●全民医保只负责报销且有限额,又没有赔偿。很多市民认为能把医疗费报销已是万幸,还用得着赔偿吗?许耀说,疾病对个人、家庭造成的伤害,并不是报销医疗费所能够解决的。张先生两口子享受的额度比较高,达31万,一般来说,就算是面对重大疾病也都够了,可个人自付部分也是笔不小的负担。举例说,万一张先生因一场重疾住院半年,医疗费花了25万元,假设这笔费用全部在“两定三目录”之内,张先生实际上还是要负担4万多元。这几乎占到了家庭年收入的一半。此外,张先生生病期间无法工作,全家人必须靠郭女士的3000元薪水维持生活,可以想见,这是何等艰难!如果张先生购买了商业意外医疗保险,那么便可以很大程度上缓解这种局面。

  ●有第三人的意外事故,全民医保通常不予报销。也就是说明确由他方承担医疗费赔偿的交通事故等意外的医疗费用不在社会基本医疗保险支付范围之内。但如果面对一个无法承担经济赔偿的肇事者,患者又怎样面对高额的医疗费用呢?这时商业意外医疗保险可降低由此带来的财务危机。

  ■保险案例

  张先生,广州市民,28岁,身体健康,不吸烟,月收入5000元,已投保广州市全民基本医疗保险(城镇职工基本医疗保险,年缴费1200元),太太,26岁,月收入3000元(已投保城镇职工基本医疗保险,年缴费720元),两人有一个3岁的女儿(已投保广州市城镇居民基本医疗保险,年缴费80元)。张先生考虑,全民医保的保障对于自己和家人都不够,希望能够用商业保险进行补充。

  对于张先生一家,为确保其家庭财务更加安全,更好地规避医疗费用风险,结合目前广州市平均住院费用情况,建议意外医疗1万元/次,补充住院医疗3000元/次,重大疾病费用10万元,意外伤残保障为年收入的5倍左右,推荐的具体计划如右表:(单位:元)

  案例规划:太平人寿广东分公司保险规划师许耀

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